Niezgodność, brak zgodności i odchylenie – przewodnik GxP

W świecie zarządzania jakością i regulacji prawnych, zwłaszcza w obszarach takich jak farmacja, medycyna czy produkcja, spotykamy się z terminami, które bywają mylone nawet przez doświadczonych profesjonalistów. Mowa o niezgodności (non conformity), odchyleniu (deviation) oraz braku zgodności z przepisami (non compliance). Brak precyzyjnych i powszechnie akceptowanych definicji w polskim środowisku często prowadzi do nieporozumień, błędów w dokumentacji i potencjalnych problemów z organami regulacyjnymi. Ten artykuł ma za zadanie raz na zawsze rozjaśnić te pojęcia, osadzając je w kontekście norm ISO 9001, wytycznych EU GMP i regulacji FDA, tak aby zyskały sens w polskim wokabularzu.

Non conformity (niezgodność): niespełnienie wymagania

Zacznijmy od terminu, który często stanowi punkt wyjścia dla innych problemów – niezgodności. Zgodnie z normą ISO 9001:2015, niezgodność to po prostu niespełnienie wymagania. Co to oznacza w praktyce? Wymaganiem może być wszystko, co zostało zdefiniowane, czy to przez normę, klienta, wewnętrzną procedurę, czy też regulacje prawne.

Niezgodność w kontekście ISO 9001 dotyczy szerokiego spektrum sytuacji w systemie zarządzania jakością. Może to być:

• Błąd w produkcie lub usłudze: produkt nie spełnia specyfikacji, usługa została wykonana niezgodnie z ustaleniami.
• Wada procesu: procedura nie jest przestrzegana, sprzęt nie działa prawidłowo, dokumentacja jest niekompletna.
• Problem systemowy: brak skutecznego monitorowania, audyty wewnętrzne nie są przeprowadzane regularnie.
• Niespełnienie wymagań klienta: produkt lub usługa nie odpowiada na oczekiwania klienta.

Klasyfikacja niezgodności w ISO 9001: Niezgodności często klasyfikuje się jako:

• Drobne (minor): niewielkie odstępstwo, które nie ma znaczącego wpływu na jakość produktu/usługi ani na skuteczność systemu zarządzania jakością. Przykładowo, brak jednego wpisu w protokole kalibracji.
• Poważne (major): znaczące odstępstwo, które może mieć poważny wpływ na jakość produktu/usługi, skuteczność systemu zarządzania jakością lub skutkować niespełnieniem wymagań klienta/regulacji. Na przykład, brak walidacji krytycznego procesu.

Zarządzanie niezgodnościami – system CAPA: Każda zidentyfikowana niezgodność powinna zostać udokumentowana, zazwyczaj w Raporcie Niezgodności (NCR). Następnie wdraża się proces Działań Korygujących i Zapobiegawczych (CAPA – Corrective and Preventive Actions). Obejmuje on:

1. Identyfikację i dokumentację: opisanie niezgodności.
2. Ocena wpływu: jak poważny jest problem.
3. Analiza przyczyn źródłowych (RCA – Root Cause Analysis): znalezienie prawdziwej przyczyny problemu.
4. Działania korygujące (CA): usunięcie przyczyny niezgodności (np. naprawa sprzętu).
5. Działania zapobiegawcze (PA): zapobieganie ponownemu wystąpieniu niezgodności w przyszłości (np. zmiana procedury).
6. Weryfikacja skuteczności: sprawdzenie, czy wdrożone działania przyniosły pożądany efekt.

Konsekwencje niezgodności: Wewnętrzne niezgodności mogą prowadzić do strat finansowych, niezadowolenia klienta, spadku efektywności procesów. W kontekście audytu certyfikującego ISO 9001, poważne niezgodności mogą skutkować nieotrzymaniem lub zawieszeniem certyfikacji.

Deviation (odchylenie): odstępstwo od ustalonego porządku

Pojęcie odchylenia jest szczególnie istotne w środowiskach regulowanych, takich jak Dobra Praktyka Wytwarzania (GMP) i FDA. W języku polskim, w kontekście GMP, odchylenie jest często definiowane jako odstępstwo od zatwierdzonej instrukcji lub ustalonego wymagania.

Kluczowa różnica między odchyleniem a niezgodnością: Podczas gdy niezgodność (non conformity) koncentruje się na niespełnieniu wymagania, odchylenie (deviation) odnosi się do odstępstwa od planu, procedury, specyfikacji lub ustalonego procesu. Odchylenie to zazwyczaj zdarzenie incydentalne, które może, ale nie musi, prowadzić do niezgodności produktu lub systemu. Odchylenie jest często czymś, co dzieje się w trakcie wykonywania pracy, podczas gdy niezgodność to wynik tego, co się stało lub brak spełnienia końcowego wymagania.

Odchylenia w kontekście EU GMP: W branży farmaceutycznej i pokrewnych, odchylenia są nieodłącznym elementem procesów. Mogą to być:

• Nieplanowane zdarzenia: awaria sprzętu, przerwa w dostawie mediów, przekroczenie parametrów krytycznych procesu.
• Niezgodne z procedurą działanie personelu: pomyłka operatora, brak autoryzacji do wykonania czynności.
• Odstępstwo od protokołu: w badaniach klinicznych jest to protocol deviation, czyli wszelkie odstępstwo od zatwierdzonego planu badania.

Zarządzanie odchyleniami: Każde odchylenie musi być szczegółowo udokumentowane, zazwyczaj w specjalnym raporcie odchyleń. Proces ten obejmuje:

1. Identyfikację i dokumentację: opisanie zdarzenia.
2. Natychmiastową ocenę wpływu: analiza, czy odchylenie mogło wpłynąć na jakość, bezpieczeństwo lub skuteczność produktu/procesu.
3. Działania zaradcze (containment actions): kroki podjęte w celu ograniczenia negatywnych skutków (np. izolacja partii produkcyjnej).
4. Analiza przyczyn źródłowych (RCA): zrozumienie, dlaczego odchylenie wystąpiło.
5. Wdrożenie CAPA: tak jak w przypadku niezgodności, wdrożenie działań korygujących i zapobiegawczych, aby zminimalizować ryzyko ponownego wystąpienia podobnych odchyleń.
6. Decyzja o statusie produktu: na podstawie analizy wpływu, podjęcie decyzji o zwolnieniu, odrzuceniu lub konieczności dalszych testów produktu.

Konsekwencje odchyleń: Mimo że odchylenie nie jest od razu „złym” zdarzeniem w sensie braku zgodności z prawem, jego niewłaściwe zarządzanie lub ignorowanie może prowadzić do poważnych niezgodności, a w konsekwencji do problemów z organami regulacyjnymi. Niekontrolowane odchylenia mogą podważyć stabilność i powtarzalność procesów.

Non compliance (brak zgodności z przepisami/regulacjami): konsekwencje prawne

Non compliance jest pojęciem o najpoważniejszych konsekwencjach, ponieważ odnosi się do nieprzestrzegania obowiązujących przepisów prawa, regulacji, licencji, czy zatwierdzonych pozwoleń. To nie jest tylko odstępstwo od wewnętrznej procedury czy normy, ale bezpośrednie naruszenie wymogów narzuconych przez organy regulacyjne (takie jak FDA czy europejskie organy nadzorcze).

Non compliance w kontekście EU GMP i FDA: W sektorach regulowanych, takich jak produkcja leków (EU GMP) czy wyrobów medycznych (FDA 21 CFR Part 820, 21 CFR Part 211), brak zgodności z przepisami oznacza:

• Niespełnienie wymogów Dobrej Praktyki Wytwarzania (GMP): na przykład, brak walidacji kluczowych procesów, nieutrzymywanie czystych pomieszczeń, brak odpowiedniego szkolenia personelu, fałszowanie danych.
• Brak zgodności z dokumentacją złożoną do organów regulacyjnych: produkt wytwarzany niezgodnie z zatwierdzoną dokumentacją rejestracyjną.
• Brak przestrzegania federalnych regulacji (FDA): np. niepowiadamianie o istotnych zdarzeniach niepożądanych.

Klasyfikacja braku zgodności (EU GMP deficiencies): Organy regulacyjne (np. EMA w UE) klasyfikują braki zgodności podczas inspekcji:

• Krytyczny (critical): bezpośrednie lub potencjalne, poważne ryzyko dla zdrowia publicznego lub pacjenta.
• Poważny (major): znaczące odstępstwo od GMP, które może prowadzić do wytworzenia produktu niezgodnego ze specyfikacją lub zagrozić integralności danych.
• Inny (other): odstępstwo od GMP, które nie jest krytyczne ani poważne.

Konsekwencje braku zgodności: Konsekwencje braku zgodności są znacznie poważniejsze niż w przypadku niezgodności czy odchyleń wewnętrznych i mogą obejmować:

• Listy ostrzegawcze (warning letters – FDA): publiczne zawiadomienia o poważnych naruszeniach.
• Kary finansowe: wysokie grzywny.
• Wycofanie produktów z rynku: z powodu zagrożenia dla zdrowia publicznego.
• Zakaz importu/eksportu: blokada dla produktów firmy na dany rynek.
• Zawieszenie lub cofnięcie licencji/pozwolenia na wytwarzanie.
• Zgody sądowe (consent decrees): nakazy sądowe wymagające wprowadzenia zmian w firmie.
• Utrata reputacji: długoterminowe konsekwencje dla wizerunku firmy.

Kluczowe różnice i zależności: jak to rozróżnić?

Aby precyzyjnie rozróżnić te pojęcia, warto spojrzeć na ich podstawowe cechy:

Cecha / Termin	Non conformity (niezgodność)	Deviation (odchylenie)	Non compliance (brak zgodności z przepisami)
Definicja	Niespełnienie wymagania (ogólne).	Odstępstwo od ustalonej procedury/planu/specyfikacji.	Nieprzestrzeganie przepisów prawnych/regulacji.
Obszar zastosowania	Systemy zarządzania jakością (ISO 9001), produkty, usługi, procesy.	Procesy produkcyjne, badania kliniczne, operacje (GMP, FDA).	Zgodność z prawem i regulacjami zewnętrznymi (GMP, FDA).
Charakter zdarzenia	Wynik, brak spełnienia kryterium.	Incydent, odstępstwo od planu działania.	Naruszenie obowiązującego prawa/zasad.
Związek z regulacją	Może, ale nie musi być związane z regulacjami prawnymi (zależy od wymagania).	Może, ale nie musi prowadzić do non compliance.	Zawsze jest związane z regulacjami prawnymi.
Początkowe zarządzanie	Rejestracja NCR, ocena, CAPA.	Rejestracja odchylenia, ocena wpływu, działania zaradcze, CAPA.	Raportowanie do organów, działania naprawcze.
Konsekwencje	Wewnętrzne (jakość, koszt), ryzyko utraty certyfikacji.	Wewnętrzne (wpływ na jakość/proces), może prowadzić do niezgodności/non compliance.	Prawne, finansowe, reputacyjne, sankcje regulacyjne.

Gdzie leży problem w Polsce i jak to ma sens?

W Polsce często używa się słowa „niezgodność” bardzo szeroko, obejmując nim zarówno drobne odstępstwa od procedury, jak i poważne naruszenia regulacji prawnych. Tymczasem angielskie terminy „non conformity”, „deviation” i „non compliance” mają bardzo precyzyjne znaczenie w kontekście branżowym:

• Niezgodność (non conformity): To najszersze pojęcie. Jeśli coś nie spełnia jakiegokolwiek wymagania (klienta, wewnętrznego, normy ISO), to jest to niezgodność. Może, ale nie musi, być to coś, co regulują przepisy.
• Odchylenie (deviation): To odstępstwo od konkretnej, zaplanowanej ścieżki działania, procedury lub specyfikacji. Jest to zdarzenie, które zazwyczaj wymaga dochodzenia i oceny, czy wpłynęło na jakość produktu lub bezpieczeństwo pacjenta. Może ono prowadzić do niezgodności produktu, ale samo w sobie jest odstępstwem od procesu. Problem często polega na tym, że „odchylenie” jest mylone z „niezgodnością”, podczas gdy odchylenie to wydarzenie, a niezgodność to rezultat.
• Brak zgodności z przepisami (non compliance): To jest najpoważniejsze z tych pojęć. Oznacza bezpośrednie naruszenie obowiązujących regulacji prawnych, wytycznych czy zezwoleń. Organy regulacyjne nie interesują się drobnymi odchyleniami, o ile nie prowadzą one do braku zgodności z prawem. Jeśli firma nie przestrzega GMP, to jest to non compliance, a konsekwencje są daleko idące.

Przykład, aby to rozjaśnić: Wyobraźmy sobie firmę farmaceutyczną.

• Odchylenie: Operator przez przypadek użył o 1% więcej substancji pomocniczej niż przewidywała procedura (zatwierdzone odchylenie). Zostało to udokumentowane, zbadane i uznane, że nie ma wpływu na jakość leku. To jest odchylenie.
• Niezgodność: Po wyprodukowaniu partii leku, testy kontroli jakości wykazały, że stężenie substancji czynnej jest poza dopuszczalnymi limitami. To jest niezgodność produktu ze specyfikacją. Mogła ona powstać na skutek opisanego wcześniej odchylenia, ale mogła mieć też inną przyczynę.
• Brak zgodności z przepisami (non compliance): Podczas inspekcji organu regulacyjnego (np. GIF lub FDA) okazuje się, że firma od lat nie waliduje systemu uzdatniania wody, co jest podstawowym wymogiem GMP. To jest brak zgodności z przepisami (non compliance), niezależnie od tego, czy woda faktycznie była zanieczyszczona. Sam brak walidacji jest naruszeniem prawa.

Podsumowując, problem w Polsce leży w tendencji do spłaszczania tych niuansów językowych. „Odchylenie” to zdarzenie procesowe, „niezgodność” to wynik niespełnienia jakiegoś wymagania, a „brak zgodności z przepisami” to poważne naruszenie regulacji prawnych.